湖南郴州电业局变电站(发电厂)第二种工作票,包括工作负责人、工作班人员、工作的变配电站名称及设备双重名称、工作任务、计划工作时间、注意事项等,变电站(发电厂)第二种工作票示例。
单位 编号
1、工作负责人(监护人) 班组
2、工作班人员(不包括工作负责人)
共 人。
3、工作的变配电站名称及设备双重名称
4、工作任务
5、计划工作时间
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
6、工作条件(停电或不停电,或邻近及保留带电设备名称):
7、注意事项(安全措施):
工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分
8、补充安全措施(工作许可人填写):
9、确认本工作票1~8项
工作许可时间 年 月 日 时 分
工作许可人签名 工作负责人签名
10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班人员签名
11、工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
12、工作票终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕。
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
13、备注
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